脳卒中×循環器病　～予防のための高血圧治療を考える～
専門医とかかりつけ医による地域医療連携の重要性を確認

　「脳卒中×循環器病　～予防のための高血圧治療を考える～　ARNI Web講演会」が７月28日に開催されました（康生会武田病院、下京西部医師会、ノバルティスファーマ株式会社、大塚製薬株式会社：共催）。
セミナーはオープニングリマークスと２つのセッションで構成され、感染拡大予防のためオンライン形式で行われました。

 　　　　　　

　オープニングリマークスでは、康生会武田病院脳卒中センターの滝和郎センター長が「脳卒中循環器病対策基本法に関して」のタイトルで講演を行いました（録画配信）。
　滝センター長は、同法の概要と具体的目標を説明。そのうえで、日本脳卒中学会と日本循環器学会が中心となる学会主導で『第１次脳卒中と循環器病克服５ヵ年計画』が2016年に実施され、①脳卒中と循環器病の年齢調整死亡率を５年で５％減少させる、②健康寿命を延伸させる、この目標を達成するため５つの戦略が進められていることを紹介しました。
　また滝センター長は、「この戦略の一環として急性期治療の整備が進められ、一次脳卒中センター・教育施設が整備されてきました。『PSC（一次脳卒中センター）』は、脳梗塞に対するtPA静注療法が１日24時間・週７日可能な施設で、そのなかでも機械的血栓回収療法が24時間・週７日間可能な『PSCコア施設』の認定が行われました。当院脳卒中センターはこのいずれにも認定されています。また、この上位となる包括的脳卒中センターについての規格（認定作業未開始）についても10年以上前から康生会武田病院では取り組みを行っています」と同センターの取り組みを紹介しました。
　また2024年からの第２次計画施行（予定）に備え、看護師・医療ソーシャルワーカーなど多職種による『日本脳卒中医療ケア従事者連合』が2021年に立ち上がったことを取り上げ「多くの医療ケア従事者によるこれからの活躍に期待したい」とエールを贈り、「脳卒中ならびに循環器病の最大の原因である高血圧について、お二人の先生方の講演を拝聴したい」とオープニングを締めくくりましました。

　セッション１では、ふじた医院の藤田祝子理事長が座長を務め、康生会武田病院脳卒中センターの定政信猛部長が「脳卒中予防のための血圧管理」と題し講演しました。
　定政部長は高血圧患者における脳卒中生涯発生率を紹介し、「例えば45歳男性が発症した場合95歳では、高血圧の方が32.8%、高血圧のない方は17.2%と約２倍の差になります。高血圧は色々なリスクファクターと言われますが、脳卒中においても高血圧のリスクがいかに高いものとなるかが分かると思います」と血圧管理の重要性を強調しました。
　そして具体的な血圧管理として、「まずは130/80mmHg未満を基本に考え、高齢・閉塞性の脳血管障害がある場合は140/90mmHg未満で考えましょう。脳卒中後はさらに下げる必要があり、再発高リスクケースでは120/80mmHg未満を考えましょう。くも膜下出血急性期は160/mmHg未満です」と基準となる数値を披露しました。
　さらには注目される降圧薬として『エンレスト（※1）』を取り上げ、「左室駆出率の低下した心不全患者で、脳卒中を含むあらゆる理由における死亡率が減少した報告（※2)をご紹介します。これこそまさに脳・循環器系で必要な薬なのではないでしょうか」と、機序・用法・副作用など詳細を説明しました。

　藤田理事長は、脳卒中ガイドライン2021や脳卒中とBNP（※3）の関係など、講演のポイントを振り返りながら、「厳しく血圧を下げましょうというとき、新たな薬剤としてエンレストをご紹介いただきました。ただ第一選択ではないとのことで、何を第一選択とし、そしてエンレストにつながるのでしょうか？」と質問。これに対し定政部長は、「脳梗塞であれば基本的に緩やかに降圧します。ただ、最初から血圧が高くて色々な薬を使っても下がらない。尚かつそれなりにBNPが高いという方には、エンレストが良いと思います」と答えました。

　　　　　　　　
※１　エンレスト（総称名）：アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）
※２　The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
※３　BNP：脳性(B型)ナトリウム利尿ペプチド
心不全を診断する上で有用な指標となるホルモン

　セッション２では、康生会武田病院循環器センター・心不全センターの木下法之センター長が座長を務め、京都大学医学部附属病院循環器内科の加藤恵理特定病院助教が「サイレントキラーの高血圧症」と題し講演しました。
　加藤助教は、脳心血管疾患における死亡について、高血圧の寄与度の高さが約60％であるなど、非常に高リスク（※4）であることを説明。死亡を頂点とし、疾患、リスクファクター、生活習慣がそれぞれ層となった動脈硬化性疾患のピラミッド型モデルを紹介しながら、「いかにこれを上流で食い止めるかが重要です」と、予防の重要性を強調しました。
　さらに加藤助教は、「高血圧は、臓器障害が出たり死亡に至るまで沈黙していることが多く、徐々に身体を蝕（むしば）みます。それが名将であっても、『戦争に勝てども血圧の戦いには敗れてしまいます』」とヤルタ会談の写真をあげつつ、「高血圧で脳出血となったルーズベルトの死によって早期治療の重要性が広まりました」と歴史的な経緯を紹介しました。
　また加藤助教は、降圧による心血管イベントの低下を示すデータ（※5）をあげつつ主要薬剤の概要を説明。そして「ACE阻害薬、ARB（アンジオテンシン受容体拮抗薬）と比較し、エンレストは収縮期血圧が有意に低下します」と語りました。
　そして心不全のステージ分類と身体機能の関係を示すデータを紹介し、「ステージＣまでいくと、慢性心不全の急性増悪を繰り返すため、いかにステージＡで食い止めるかが大事で、降圧作用および心不全抑制効果が期待できる薬剤を選択することが重要です」とし、あらためて上流での治療の重要性を強調しました。

※４　日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン2019

※５　SPRINT Research Group.N Engl J Med 2021

　座長の木下センター長は、「心不全のステージ分類Ａは、一般内科の先生からすると心不全の概念でないように感じます。そうしたステージＡにおいても、ARBからARNIに変更していくべきしょうか」と質問。これに対し加藤助教は、「慢性進行性疾患においては、いかにアップストリームの治療ができるかが重要で、なるべく疾患が発生する前の１次予防、０次予防から治療していくことだと考えています」と説明しました。

締めくくりにあたり木下センター長は、「ステージＣ以降になると、病みの軌跡（※6）を食い止めるのは難しいことが多いです。心不全パンデミックと称される状況のなか、循環器内科医だけでこれを予防することは困難です。やはり開業医の先生方・かかりつけ医の先生方と一緒に治療していくのが望ましい」と、なにより地域医療連携が重要であると参加者に訴えました。

※６　病みの軌跡：病気の慢性的状態は長い時間をかけて多様に変化し、１つの行路（軌跡）を示すとの概念