介護保険の要介護認定・要支援認定をご希望される方へ

介護保険主治医意見書について

市町村が要介護認定や要支援認定を行う際には、主治医から疾病や負傷の状況などについて医学的な意見を求めることとされており、市町村から主治医に「介護保険主治医意見書」の記載が求められます。

主治医意見書では、対象者の心身の状況を正確に把握するために、「移動」「栄養・食生活」「現在あるかまたは今後発生する可能性の高い状態とその対処方針」等の内容について、主治医に意見が求められます。

問診票の記入について

当院では、介護保険の要介護認定・要支援認定をご希望されるご本人、またはご家族様に、事前に「主治医意見書問診票」のご記入をお願いしております。

この問診票は、主治医が申請される方の日頃の状況を知り、医学的に判断した上で「介護保険主治医意見書」をより正確に作成するためにご参考にさせていただきます。

問診票の記入方法

１～３の記入方法をいずれか選択し、日頃の様子や状態をわかる範囲でお答えください。

１． webブラウザからアクセスする　

現在ご覧のwebブラウザから直接アクセスできます。
下記の「問診票アンケート」をクリックしてご回答ください。


「問診票アンケート」（Googleフォームに移動します）

２． 二次元コードを読み取ってアクセスする　

スマートフォン・タブレット端末などから二次元コードを読み取り、表示されたURLをクリックしてご回答ください。


【 二次元コード 】（Googleフォームに移動します）


３． 問診票に直接記入する　

下記の問診票のPDFファイルを印刷し、記入後に病院へ持参してください。


「問診票」（117KB）　　


当院の受付窓口でも同様の問診票を準備しております。
直接お越しいただいて記載していただくことも可能です。

ご協力のほどよろしくお願い申し上げます。

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お問い合わせ先
医仁会武田総合病院　医事課
電話　075-572-6331（代表）